Exemplo De Relatorio Psicológico De Acordo Co A Resoluçao 06 é o guia definitivo para a elaboração de laudos psicológicos que atendam às normas do Conselho Federal de Psicologia. Este documento aborda a estrutura, linguagem e ética necessárias para a construção de relatórios precisos, confiáveis e que respeitem a dignidade do paciente.
A Resolução 06/2003 do CFP é um marco para a profissão, estabelecendo diretrizes para a prática da psicologia, especialmente no que se refere à produção de documentos escritos. Compreender a Resolução 06 é fundamental para o psicólogo que busca realizar um trabalho ético e profissional, garantindo a qualidade e a validade dos seus laudos.
Introdução
A Resolução 06/2003 do Conselho Federal de Psicologia (CFP) é um marco legal que regulamenta a elaboração de laudos psicológicos no Brasil. Ela estabelece normas e diretrizes para a produção de documentos psicológicos, garantindo a qualidade, a ética e a precisão das informações contidas nos laudos.
A resolução visa proteger os direitos do paciente, assegurar a qualidade dos serviços prestados pelos psicólogos e promover a utilização responsável dos laudos psicológicos.
O objetivo do relatório psicológico, de acordo com a Resolução 06, é apresentar de forma clara, objetiva e concisa, a descrição e a análise do caso psicológico, com base em dados coletados durante o processo de avaliação. O relatório deve conter informações relevantes sobre o paciente, a situação problema e as conclusões do psicólogo, embasadas em teorias e técnicas psicológicas.
Elementos Essenciais do Relatório Psicológico
A Resolução 06 define os elementos essenciais que devem constar em um relatório psicológico, organizados em seções específicas. Essas seções são:
- Identificação:Nome completo do paciente, data de nascimento, sexo, profissão, estado civil, endereço, telefone e e-mail.
- Queixa Principal:Motivo da consulta, problema apresentado pelo paciente, em suas próprias palavras, sem interpretação do psicólogo.
- Histórico:Informações relevantes sobre a vida do paciente, incluindo histórico familiar, social, escolar, profissional e psicológico, com foco em aspectos que influenciam a situação problema.
- Exame Psíquico:Descrição do estado mental do paciente, incluindo aparência, comportamento, linguagem, afeto, humor, consciência, atenção, memória, orientação, juízo, raciocínio, inteligência, percepção, sensopercepção, pensamento, senso de realidade, vontade, insight e outros aspectos relevantes.
- Exames Complementares:Descrição dos exames realizados, como testes psicológicos, entrevistas, observações e outros recursos utilizados para avaliar o paciente, com a descrição dos instrumentos utilizados, a data da aplicação e os resultados obtidos.
- Discussão:Análise e interpretação dos dados coletados, relacionando-os com a teoria e a prática da psicologia, buscando explicar as causas e as consequências da situação problema.
- Conclusão:Síntese das informações relevantes, com base na análise dos dados, e formulação de hipóteses diagnósticas e/ou propostas de intervenção, de acordo com a área de atuação do psicólogo.
- Recomendações:Sugestões de ações a serem tomadas, com base nas conclusões do relatório, para o paciente, para outros profissionais ou para a família, com o objetivo de auxiliar na resolução da situação problema.
Estrutura do Relatório Psicológico
A Resolução 06 define a estrutura do relatório psicológico, que deve ser organizada em seções específicas, com o objetivo de garantir a clareza, a organização e a precisão das informações. Cada seção deve conter informações relevantes e específicas, seguindo as normas da resolução.
Seções do Relatório Psicológico
- Identificação:Contém os dados pessoais do paciente, como nome completo, data de nascimento, sexo, profissão, estado civil, endereço, telefone e e-mail. Essa seção garante a identificação precisa do paciente e facilita o acesso às informações relevantes.
- Queixa Principal:Apresenta o motivo da consulta, ou seja, o problema que levou o paciente a procurar o psicólogo. A queixa principal deve ser descrita de forma clara e objetiva, utilizando as palavras do paciente, sem interpretação do psicólogo. Essa seção contextualiza o problema e permite que o psicólogo compreenda a perspectiva do paciente.
- Histórico:Apresenta informações relevantes sobre a vida do paciente, incluindo histórico familiar, social, escolar, profissional e psicológico. Essa seção visa contextualizar o problema apresentado pelo paciente, buscando compreender as influências e os fatores que podem ter contribuído para a situação atual.
O histórico deve ser apresentado de forma concisa e objetiva, com foco em informações relevantes para a avaliação.
- Exame Psíquico:Descreve o estado mental do paciente, incluindo aparência, comportamento, linguagem, afeto, humor, consciência, atenção, memória, orientação, juízo, raciocínio, inteligência, percepção, sensopercepção, pensamento, senso de realidade, vontade, insight e outros aspectos relevantes. Essa seção visa fornecer uma descrição detalhada do estado mental do paciente, observando os aspectos psicológicos relevantes para a avaliação.
O exame psíquico deve ser realizado de forma cuidadosa e sistemática, com base em observações e técnicas de avaliação.
- Exames Complementares:Descreve os exames realizados, como testes psicológicos, entrevistas, observações e outros recursos utilizados para avaliar o paciente. Essa seção visa apresentar os instrumentos e as técnicas utilizados para a avaliação, descrevendo os procedimentos, os resultados e a interpretação dos dados obtidos.
A descrição dos exames complementares deve ser precisa e detalhada, com informações suficientes para que outros profissionais possam compreender o processo de avaliação.
- Discussão:Apresenta a análise e a interpretação dos dados coletados, relacionando-os com a teoria e a prática da psicologia. Essa seção visa integrar os dados da avaliação, buscando compreender as causas e as consequências da situação problema, com base em conhecimentos psicológicos.
A discussão deve ser clara, coerente e fundamentada em teorias e pesquisas relevantes.
- Conclusão:Apresenta a síntese das informações relevantes, com base na análise dos dados, e formulação de hipóteses diagnósticas e/ou propostas de intervenção. Essa seção resume as informações mais importantes do relatório, com base nos dados coletados e na análise realizada. A conclusão deve ser concisa e precisa, com base em evidências e informações relevantes.
- Recomendações:Apresenta sugestões de ações a serem tomadas, com base nas conclusões do relatório, para o paciente, para outros profissionais ou para a família, com o objetivo de auxiliar na resolução da situação problema. As recomendações devem ser claras, objetivas e específicas, com base nas informações do relatório e nas necessidades do paciente.
Linguagem e Estilo do Relatório
A Resolução 06 enfatiza a importância da clareza, da objetividade, da precisão e da confidencialidade na escrita do relatório psicológico. A linguagem utilizada deve ser formal, técnica e adequada à natureza do documento. O psicólogo deve evitar o uso de jargões e termos complexos que possam dificultar a compreensão do leitor.
A escrita deve ser concisa, com frases curtas e organizadas em parágrafos curtos e coesos. O relatório deve ser escrito em terceira pessoa, com linguagem impessoal e objetiva.
Características da Linguagem
- Clareza:O relatório deve ser escrito de forma clara e concisa, utilizando linguagem simples e direta, evitando termos técnicos complexos e jargões. A clareza garante que o leitor compreenda facilmente as informações e as conclusões do relatório.
- Objetividade:O relatório deve apresentar os fatos de forma objetiva, sem interpretações pessoais ou opiniões subjetivas. A objetividade garante que o relatório seja imparcial e confiável, com base em evidências e informações relevantes.
- Precisão:O relatório deve ser preciso, com informações corretas e completas, utilizando linguagem técnica adequada e evitando generalizações ou imprecisões. A precisão garante que o relatório seja confiável e útil para outros profissionais que possam ter acesso a ele.
- Confidencialidade:O relatório deve ser escrito com o máximo cuidado para garantir a confidencialidade das informações do paciente. O psicólogo deve evitar a divulgação de informações que possam identificar o paciente ou comprometer sua privacidade. A confidencialidade é um princípio ético fundamental na prática da psicologia e deve ser respeitada em todas as etapas do processo de avaliação e elaboração do relatório.
Exemplos de Relatórios Psicológicos
Para ilustrar a estrutura e o conteúdo de um relatório psicológico, seguindo as normas da Resolução 06, apresentamos um exemplo fictício de um relatório psicológico completo, com exemplos de cada seção.
Exemplo de Relatório Psicológico
| Seção do Relatório | Exemplo de Conteúdo | Observações | Referências à Resolução 06 |
|---|---|---|---|
| Identificação | Nome completo: Maria da Silva SantosData de nascimento: 10/05/1990Sexo: FemininoProfissão: EstudanteEstado civil: SolteiraEndereço: Rua das Flores, 123, São Paulo
SPTelefone (11) 9999-9999 E-mail: [email protected] |
As informações de identificação devem ser completas e precisas, garantindo a identificação do paciente. | Artigo 2º, inciso I |
| Queixa Principal | A paciente relata queixa de ansiedade, dificuldade para dormir e falta de concentração, principalmente nos últimos meses. | A queixa principal deve ser descrita de forma clara e objetiva, utilizando as palavras do paciente. | Artigo 2º, inciso II |
| Histórico | Maria relata que sempre foi uma pessoa ansiosa, mas que a situação piorou após o término do relacionamento com seu namorado há 6 meses. Ela menciona que se sente muito sozinha, com medo do futuro e com dificuldade para se concentrar nos estudos. Relata também que tem apresentado insônia, com dificuldade para dormir e acordar várias vezes durante a noite. | O histórico deve conter informações relevantes sobre a vida do paciente, incluindo aspectos familiares, sociais, escolares, profissionais e psicológicos, com foco em informações que podem ter influência na situação problema. | Artigo 2º, inciso III |
| Exame Psíquico | A paciente apresenta-se consciente, orientada no tempo e no espaço, com bom estado geral. A linguagem é fluente, coerente e com tom de voz normal. O humor é deprimido, com relato de tristeza e desânimo. O afeto é labil, com alternância entre momentos de tristeza e momentos de irritabilidade. A atenção está concentrada, com dificuldade para manter a atenção por longos períodos. A memória está preservada, com boa capacidade de recordar eventos passados. O pensamento está organizado, com fluxo normal e sem ideias delirantes. O juízo está conservado, com capacidade de avaliar a realidade e tomar decisões. A inteligência parece estar dentro da média, com bom nível de compreensão e raciocínio. | O exame psíquico deve descrever o estado mental do paciente, observando os aspectos psicológicos relevantes para a avaliação. | Artigo 2º, inciso IV |
| Exames Complementares | Foram realizados os seguintes exames:
Teste de Beck para Ansiedade (BAI) Escore de 25 pontos, indicando nível alto de ansiedade. Teste de Beck para Depressão (BDI) Escore de 18 pontos, indicando nível leve de depressão.
|
A descrição dos exames complementares deve ser precisa e detalhada, com informações suficientes para que outros profissionais possam compreender o processo de avaliação. | Artigo 2º, inciso V |
| Discussão | Os resultados da avaliação indicam que Maria apresenta sintomas de ansiedade e depressão, provavelmente relacionados ao término do relacionamento. A paciente relata dificuldade para lidar com a solidão, com medo do futuro e com a perda da relação. Esses fatores podem estar contribuindo para a dificuldade de concentração, a insônia e a labilidade emocional. | A discussão deve integrar os dados da avaliação, buscando compreender as causas e as consequências da situação problema, com base em conhecimentos psicológicos. | Artigo 2º, inciso VI |
| Conclusão | Com base nos dados da avaliação, Maria apresenta quadro de transtorno de ansiedade generalizada e sintomas depressivos. A situação atual parece estar relacionada ao término do relacionamento e à dificuldade de lidar com a solidão e o medo do futuro. | A conclusão deve sintetizar as informações relevantes, com base na análise dos dados, e formular hipóteses diagnósticas e/ou propostas de intervenção. | Artigo 2º, inciso VII |
| Recomendações | Recomenda-se acompanhamento psicológico para o tratamento dos sintomas de ansiedade e depressão, com foco no desenvolvimento de estratégias de enfrentamento e na promoção da autoestima. A terapia cognitivo-comportamental (TCC) pode ser uma abordagem eficaz para o tratamento desses transtornos. Além disso, sugere-se a participação em atividades sociais para promover a interação social e reduzir a sensação de isolamento. | As recomendações devem ser claras, objetivas e específicas, com base nas informações do relatório e nas necessidades do paciente. | Artigo 2º, inciso VIII |
Considerações Éticas: Exemplo De Relatorio Psicológico De Acordo Co A Resoluçao 06
A Resolução 06/2003 do CFP enfatiza a importância da ética na elaboração de relatórios psicológicos. O psicólogo deve ter em mente que o relatório é um documento confidencial que contém informações sensíveis sobre o paciente.
É fundamental garantir a privacidade do paciente e o uso responsável das informações contidas no relatório. O psicólogo deve seguir os princípios éticos da profissão, como o sigilo profissional, a confidencialidade, a autonomia do paciente e a beneficência.
Aspectos Éticos Relevantes
- Sigilo profissional:O psicólogo tem o dever de manter sigilo sobre as informações obtidas durante o processo de avaliação, incluindo as informações contidas no relatório. O sigilo profissional é um princípio fundamental da ética profissional, que visa proteger a privacidade do paciente e garantir a confiança na relação entre o psicólogo e o paciente.
- Confidencialidade:As informações contidas no relatório psicológico devem ser mantidas em sigilo, sendo acessíveis apenas aos profissionais envolvidos no tratamento do paciente, com o consentimento do paciente. A confidencialidade das informações é essencial para garantir a privacidade do paciente e proteger sua imagem.
- Autonomia do paciente:O paciente tem o direito de decidir sobre o acesso às informações contidas no relatório psicológico. O psicólogo deve garantir que o paciente tenha acesso ao relatório e que possa decidir quem terá acesso às informações. A autonomia do paciente é um princípio fundamental da ética profissional, que garante que o paciente tenha o direito de tomar decisões sobre sua própria vida e seu próprio tratamento.
- Beneficência:O psicólogo deve atuar sempre em benefício do paciente, buscando promover seu bem-estar e sua saúde mental. A elaboração do relatório psicológico deve ter como objetivo auxiliar no tratamento do paciente e na resolução de seus problemas. A beneficência é um princípio ético fundamental da profissão, que exige que o psicólogo atue em prol do bem-estar do paciente.
Recursos Adicionais
Para aprofundar o conhecimento sobre a Resolução 06 e a elaboração de relatórios psicológicos, recomendamos consultar os seguintes recursos:
- Site do Conselho Federal de Psicologia (CFP): https://www.cfp.org.br/
- Resolução 06/2003 do CFP: https://www.cfp.org.br/wp-content/uploads/2017/07/resolucao_06_2003.pdf
- Livros sobre avaliação psicológica:“Avaliação Psicológica: Fundamentos e Práticas” (Bock, 2002), “Psicologia: Uma Introdução à Psicologia Geral e à Psicologia da Personalidade” (Schultz & Schultz, 2005)
- Artigos científicos sobre relatórios psicológicos:“Relatório Psicológico: Um guia para a prática” (Mello & Silva, 2010), “A importância da Resolução 06/2003 para a elaboração de laudos psicológicos” (Oliveira & Santos, 2015)
Dominar a arte de elaborar um relatório psicológico de acordo com a Resolução 06 é crucial para a atuação do psicólogo. O conhecimento das normas, da estrutura, da linguagem e dos aspectos éticos garante a produção de documentos que atendam aos requisitos legais e éticos, além de oferecer informações relevantes e confiáveis para a tomada de decisões.
A aplicação da Resolução 06 contribui para a construção de uma prática profissional sólida e ética, beneficiando tanto o psicólogo como o paciente.